Recensione
Politiche innovative nel SSN: i primi dieci
anni dei DRG in Italia
a cura di Nicola Falcitelli e
Tommaso Langiano
Il testo Politiche
innovative nel SSN: i primi dieci anni dei DRG in
Italia, edito da Il Mulino per conto della Fondazione SmithKline e curato da
Nicola Falcitelli e Tommadso Langiano, non ha la presunzione di fornire una
diagnosi certa in merito alle conseguenze dell’introduzione del pagamento a
prestazione nel SSN. Lo scopo esplicito del testo, che raccoglie i contributi
prodotti dai componenti un gruppo di lavoro costituito
nell’estate 2003 dalla Fondazione SmithKline, consiste nel fornire un primo
contributo documentato relativamente agli effetti oggi misurabili a livello
nazionale e a livello regionale a dieci anni dall’introduzione del pagamento a
prestazione delle attività ospedaliere nel nostro Paese.
Non è azzardato
affermare che l’introduzione del pagamento a prestazione è una delle poche
riforme effettivamente attuate nel SSN. Probabilmente
è ora l’unica riforma di cui sia stato analizzato l’impatto in modo
documentato.
Gli Autori hanno
essenzialmente cercato di rispondere a tre domande:
La risposta alla
prima domanda prende le mosse dalla specificazione dei risultati che si intendevano perseguire attraverso il passaggio dal
pagamento degli ospedali in funzione dei fattori produttivi impiegati (come si
diceva: “a piè di lista”) al pagamento in funzione delle prestazioni
effettivamente erogate, tenendo conto non soltanto dei volumi delle stesse
prestazioni, ma anche della loro tipologia e complessità assistenziale. Gli
obiettivi che si intendeva in tal modo perseguire
erano una più rigorosa capacità di previsione e controllo della spesa
ospedaliera, il miglioramento dell’efficienza nell’utilizzo delle risorse
(maggiori unità di prodotto a parità di risorse impiegate) e, infine, il
miglioramento dell’equità distributiva, ovvero l’attribuzione di maggiori
risorse agli erogatori che producessero prestazioni più numerose e di maggiore
complessità.
Tuttavia, prima di
tentare di rispondere a questi fondamentali interrogativi, gli Autori cercano
di comprendere se, in quale misura e con quale uniformità il pagamento a
prestazione sia stato adottato nei diversi contesti
regionali e nei confronti delle varie tipologie di erogatori. Si stima che almeno il 65 per cento dell’attività
ospedaliera sia remunerata oggi con il sistema tariffario. E’ pur vero che nel
decennio si è realizzata una progressiva differenziazione dei sistemi di
remunerazione regionali, ma questa sembra conseguente, più che a differenti
utilizzi del pagamento prospettico, alla necessità per le regioni di introdurre
variazioni tariffarie a causa della mancata manutenzione del sistema successivamente alla emanazione del D.M. 30 giugno 1997.
I dati riportati
nel volume sembrano indicare un relativo contenimento
della dinamica inflattiva della spesa ospedaliera. In
particolare, il tasso di incremento della spesa ospedaliera nel periodo
compreso tra il 1995 e il 2002 è risultato inferiore rispetto al tasso
di incremento della spesa sanitaria complessiva. Nello stesso
periodo si è ridotto il peso della spesa ospedaliera rispetto alla spesa
sanitaria totale.
Il
miglioramento nell’efficienza ospedaliera è attestato dalla ormai ben nota e
documentata riduzione della durata media della degenza, che dal 1994 al
2001 è passata da 8,9 a 6,8 giorni, con una riduzione del 24%. Contestualmente,
è aumentata sensibilmente la numerosità dei ricoveri diurni (sia medici, sia
chirurgici), mentre, a partire dall’anno 1998, la numerosità complessiva dei
ricoveri ordinari si è ridotta. Infine, sia la complessità media della
casistica, sia la proporzione dei casi chirurugici rispetto al totale dei ricoveri ordinari sono progressivamente aumentate. Tutti
questi fenomeni inducono ad affermare che l’effetto sinergico del pagamento
tariffario e dell’attivazione progressiva dei controlli esterni da parte delle
regioni e della aziende sanitarie hanno determinato un
sensibile miglioramento nell’efficienza e nell’appropriatezza dell’utilizzo
dell’ospedale.
In merito
all’effetto sull’equità distributiva, gli Autori sostengono che le regioni non
hanno enfatizzato il possibile ruolo pro-concorrenziale del sistema tariffario,
ma lo hanno utilizzato all’interno di un modello, in
pratica da tutte le regioni condiviso, centrato sul ruolo strategico del
servizio pubblico, non soltanto sul versante del finanziamento, ma anche su
quello della produzione. Per questo, il finanziamento a prestazione non ha
determinato un sensibile incremento della quota di mercato degli
erogatori privati, ma è stato utilizzato dalle regioni essenzialmente quale
strumento di controllo dei volumi e della tipologia dell’offerta ospedaliera e
quindi per il controllo della spesa ospedaliera.
La
analisi e i dati riportati nel volume, pur con le prudenze correlate
alle parziali incompletezze delle basi
La consapevolezza
della sostanziale efficacia dimostrata dal SPP non
impedisce di riconoscere i ritardi che si sono progressivamente accumulati
relativamente all’aggiornamento delle diverse parti che compongono il sistema
di remunerazione: sia il sistema di codifica, sia la versione dei DRG
utilizzata, sia le tariffe ad essi associate sono rimasti immodificati dal 1997
in poi. Questa situazione di immobilismo manutentivo
comporta gravi rischi nella tempestività della introduzione di nuove tecnologie
sanitarie realmente efficaci – persino se la loro adozione dovesse comportare
un migliore rapporto tra i costi e i benefici. Analogamente, il trascorrere del
tempo aggrava i limiti della scarsa specificità clinica della versione DRG a
suo tempo adottata, soprattutto per quell’area di casistica (riabilitazione,
pediatria, neuropsichiatria) in merito alle quali già le Linee guida emanate dal Ministero della Salute (allora Ministero
della Sanità) nel 1995 individuavano rilevanti criticità in merito alla
capacità della versione DRG in uso a rappresentare esaurientemente e con
adeguata specificità la stessa casistica. Infine, il mancato aggiornamento
delle tariffe e dei pesi relativi rende sempre più aleatorio il loro
collegamento con i costi di produzione delle prestazioni ospedaliere.
E’ ragionevole
proporre oggi la sostituzione del pagamento prospettico basato sui DRG? In
senso stretto, questa è una decisione di pertinenza politica: la scelta del
sistema di remunerazione deve essere coerente con il modello generale di sistema
e deve essere operata sulla base degli incentivi che
si intendono promuovere. Entrambe queste dimensioni
sono propriamente politiche. Il volume qui presentato fornisce i dati e le
riflessioni che dovrebbero consentire ai decisori politici di compiere una
scelta documentata e consapevole. Ma anche ad una attenta
lettura non vi si individua alcun elemento che possa indurre a rispondere in
modo affermativo alla domanda su riportata. Migliorare uno strumento che si è
dimostrato sostanzialmente adeguato allo scopo è certamente un compito molto
gravoso e meno spendibile in termini pubblicitari, ma molto
più realistico ed utile rispetto alla ricerca di inattuali alternative.
Francesca Vanara